各镇街卫健分局，市医保中心，各定点医药机构：

　　为加强本市定点医药机构医疗费用的结算管理，提高社会医疗保险基金使用效率，保障参保人的基本医疗保险权益，根据《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》（粤医保规〔2024〕11号）、《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》（粤医保发〔2025〕16号）等有关规定，结合本市实际，对《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》（中山医保发〔2023〕64号）部分内容完善如下：

　　一、将第六条修改为：市医疗保障经办机构向镇街定点医疗机构（含镇街级定点医疗机构和社区定点医疗机构，下同）支付普通门诊统筹医疗费用，采用普通门诊医疗费用包干方式。根据选定该镇街定点医疗机构的参保人数，将普通门诊医疗包干费用（以下简称普门包干费用）按规定拨付给镇街定点医疗机构。

　　二、将第七条第三款至第六款修改为：

　　每月职工普通门诊包干标准2025医保年度执行24.2元/人，2026医保年度在2025医保年度标准基础上递增10%，之后每年在上年执行标准基础上递增5%，计算结果四舍五入到十分位。

　　月度结算：每月拨付职工普通门诊费用＝该月职工普通门诊实际发生统筹费用-每月预留的医疗服务质量保证金。

　　年度清算以全年职工实际发生统筹费用与职工普门包干费用的比值（以下简称包干费使用率）为标准，按以下原则执行：

　　1.包干费使用率小于70%的，按职工实际发生统筹费用拨付。

　　2.包干费使用率在70%（含）－80%之间的，除全额拨付职工实际发生统筹费用外，职工基本医疗保险基金给予结余留用，职工基本医疗保险基金结余留用部分按职工普门包干费用与实际发生统筹费用之差再乘以30%计算。

　　3.包干费使用率在80%（含）－100%之间的，全额拨付职工普门包干费用。

　　4.包干费使用率超出100%（含）以上的，除全额拨付职工普门包干费用外，职工基本医疗保险基金给予超支分担，具体标准如下:包干费使用率在100%（含）－110%之间的，职工基本医疗保险基金分担部分按实际发生统筹费用与职工普门包干费用之差再乘以30%计算；包干费使用率在110%（含）－120%之间的，职工基本医疗保险基金分担部分按实际发生统筹费用与职工普门包干费用之差再乘以15%计算；包干费使用率在120%（含）以上的，职工基本医疗保险基金分担部分按实际发生统筹费用与职工普门包干费用之差再乘以5%计算。

　　按本条上述规定计算的应拨付职工普通门诊包干费用统称为职工普通门诊医疗包干费用年度清算应偿付金额。

　　当年度职工医疗保险基金收入和公务员医疗补助资金收入之和大于划拨个人账户的资金、划拨的生育津贴、国家组织药品耗材集中采购职工医保结余留用资金、拨付家庭医生签约一般服务包的相关费用、参保人实际发生统筹费用、公务员医疗待遇费用、公务员超范围限制用药医疗费用待遇费用等费用之和时，执行本条第三款第2项结余留用和第4项超支分担的规定。

　　三、将第八条第四款至第六款修改为：

　　月度结算：每月拨付城乡居民普通门诊费用=该月城乡居民普通门诊实际发生统筹费用-每月预留的医疗服务质量保证金。

　　年度清算以全年城乡居民实际发生统筹费用与城乡居民普门包干费用的比值（以下简称包干费使用率）为标准，按以下原则执行：

　　1.包干费使用率小于70%的，按城乡居民实际发生统筹费用拨付。

　　2.包干费使用率在70%（含）－80%之间的，除全额拨付城乡居民实际发生统筹费用外，城乡居民基本医疗保险基金给予结余留用，城乡居民基本医疗保险基金结余留用部分按城乡居民普门包干费用与实际发生统筹费用之差再乘以30%计算。

　　3.包干费使用率在80%（含）－100%之间的，全额拨付城乡居民普门包干费用。

　　4.包干费使用率超出100%（含）以上的，除全额拨付城乡居民普门包干费用外，城乡居民基本医疗保险基金给予超支分担，具体标准如下:包干费使用率在100%（含）－110%之间的，城乡居民基本医疗保险基金分担部分按实际发生统筹费用与城乡居民普门包干费用之差再乘以30%计算；包干费使用率在110%（含）－120%之间的，城乡居民基本医疗保险基金分担部分按实际发生统筹费用与城乡居民普门包干费用之差再乘以15%计算；包干费使用率在120%（含）以上的，城乡居民基本医疗保险基金分担部分按实际发生统筹费用与城乡居民普门包干费用之差再乘以5%计算。

　　按本条上述规定计算的应拨付城乡居民普通门诊包干费用统称为城乡居民普通门诊医疗包干费用年度清算应偿付金额。

　　当年度城乡居民医疗保险基金收入大于划拨国家组织药品耗材集中采购城乡居民医保结余留用资金、拨付家庭医生签约一般服务包的相关费用、参保人实际发生统筹费用等费用之和时，执行本条第二款第2项结余留用和第4项超支分担的规定。

　　四、将第九条修改为：月度结算拨付至各镇街定点医疗机构。各镇街指定一家镇街定点医疗机构作为预付金和年度清算费用接收单位。市医疗保障经办机构根据各镇街定点医疗机构医疗服务质量年度考核情况（有住院服务的定点医疗机构执行本院考核结果，无住院服务的定点社区卫生服务站执行镇街社区卫生服务中心考核结果），分别对普通门诊医疗费用、预留的普通门诊医疗费用服务质量保证金和预付费用总金额等进行清算后，将其余部分费用拨付给各镇街指定的镇街定点医疗机构。如年度清算最终应偿付金额为负数的，由指定的镇街定点医疗机构返还相应金额至市医疗保障经办机构指定的医保基金账户。

　　五、将第十三条修改为：市医疗保障经办机构向定点医疗机构拨付门诊特定病种中家庭腹膜透析医保包干总费用为每月7932元/人。

　　月度结算：每月拨付的家庭腹膜透析医疗费用=（实际发生统筹费用+实际发生公务员门诊特定病种医疗待遇费用+实际发生公务员门诊超范围限制用药医疗费用待遇费用）-每月预留的医疗服务质量保证金。

　　年度清算以全年实际发生统筹费用、实际发生公务员门诊特定病种医疗待遇费用和实际发生公务员门诊超范围限制用药医疗费用待遇费用之和与家庭腹膜透析医保包干总费用的比值（以下简称定额包干费使用率）为标准，按以下原则执行：

　　1.定额包干费使用率小于50%的，按实际发生统筹费用、实际发生公务员门诊特定病种医疗待遇费用和实际发生公务员门诊超范围限制用药医疗费用待遇费用之和拨付。

　　2.定额包干费使用率在50%（含）－80%之间的，除全额拨付实际发生统筹费用、实际发生公务员门诊特定病种医疗待遇费用和实际发生公务员门诊超范围限制用药医疗费用待遇费用之和外，基本医疗保险基金给予结余留用，基本医疗保险基金结余留用部分按家庭腹膜透析医保包干总费用与实际发生统筹费用、实际发生公务员门诊特定病种医疗待遇费用和实际发生公务员门诊超范围限制用药医疗费用待遇费用之差再乘以30%计算。

　　3.定额包干费使用率在80%（含）以上的，全额拨付家庭腹膜透析医保包干总费用。

　　本条上述月度结算和年度清算职工和城乡居民分别计算。

　　六、将第十七条第三款修改为：

　　年度清算以全年实际发生统筹费用(不含已变更产前检查定点医疗机构的实际发生统筹费用)与等级定额包干费用的比值（以下简称定额包干费使用率）为标准，按以下原则执行：

　　1.定额包干费使用率小于50%的，按实际发生统筹费用拨付产前检查医疗费用。

　　2.定额包干费使用率在50%（含）－80%之间的，除全额拨付实际发生统筹费用外，职工基本医疗保险基金给予结余留用，职工基本医疗保险基金结余留用部分按等级定额包干费用与实际发生统筹费用之差再乘以30%计算。

　　3.定额包干费使用率在80%（含）以上的，全额拨付等级定额包干费用。

　　七、将第二十三条第一款第2项中的“全市各定点医疗机构发生的住院医疗费用为该病种平均医疗费用2倍以上或为该病种平均医疗费用40%以下的病例”修改为“全市各定点医疗机构发生的住院医疗费用为该病种平均医疗费用2倍以上或为该病种平均医疗费用50%以下的病例”。“住院医疗费用为该病种平均医疗费用40%以下病例的病种分值”修改为“住院医疗费用为该病种平均医疗费用50%以下病例的病种分值”。

　　八、将第二十七条第一款修改为：自2025医保年度起，如全市各定点医疗机构职工住院实际发生统筹费用、公务员住院医疗待遇费用和公务员住院超范围限制用药医疗费用待遇费用总和未达到可分配资金总额85%的，则按最高不超过实际发生统筹费用、公务员住院医疗待遇费用和公务员住院超范围限制用药医疗费用待遇费用总和115%作为当年度职工住院医疗费用分配总资金；如全市各定点医疗机构职工住院实际发生统筹费用、公务员住院医疗待遇费用和公务员住院超范围限制用药医疗费用待遇费用总和达到职工可分配资金总额85%（含）以上的，则将当年度职工可分配资金总额作为当年度职工住院医疗费用分配总资金。

　　按本条上述规定计算的当年度职工住院医疗费用分配总资金大于上年度职工按病种分值付费住院实际发生统筹费用、公务员住院医疗待遇费用和公务员住院超范围限制用药医疗费用待遇费用总和的110%，则以上年度职工按病种分值付费住院实际发生统筹费用、公务员住院医疗待遇费用和公务员住院超范围限制用药医疗费用待遇费用总和的110%作为当年度职工住院医疗费用分配总资金。

　　九、将第二十八条第一款修改为：自2025医保年度起，如全市各定点医疗机构城乡居民住院实际发生统筹费用总和未达到可分配资金总额85%的，则按最高不超过实际发生统筹费用总和115%作为当年度城乡居民住院医疗费用分配总资金；如全市各定点医疗机构城乡居民住院实际发生统筹费用总和达到可分配资金总额85%（含）以上的，则将当年度城乡居民可分配资金总额作为当年度城乡居民住院医疗费用分配总资金。

　　按本条上述规定计算的当年度城乡居民住院医疗费用分配总资金大于上年度城乡居民按病种分值付费住院实际发生统筹费用的110%，则以上年度城乡居民按病种分值付费住院实际发生统筹费用的110%作为当年度城乡居民住院医疗费用分配总资金。

　　十、将第四十九条修改为：为缓解定点医疗机构资金运行压力、保证基金的安全，在医保年度的最后两个季度，市医疗保障经办机构可综合当年度已拨付的预付金及月度结算金额等情况，适当调整部分定点医疗机构拨付月数或按上一医保年度各定点医疗机构本市实际发生职工基本医疗保险费用和城乡居民基本医疗保险费用的月平均额(四舍五入到万元位)向定点医疗机构增拨结算金额。

　　十一、本通知自2026年1月1日起施行，有效期5年。本通知第二条、第三条、第五条及第六条涉及的结余留用和超支分担比例，视医保基金运行情况由市医疗保障行政部门适时进行调整。2025医保年度职工和城乡居民普门包干费用年度清算按本办法第二条和第三条的相关规定执行（第二条第三款第2项和第三条第二款第2项结余留用机制除外）。

　　附件:中山市社会医疗保险医疗费用结算办法（修订稿）

中山市医疗保障局

2025年12月16日