进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案

  为进一步提升本市社区卫生服务能力，完善分级诊疗体系，充分发挥社区卫生服务在健康服务体系中的基础性作用，增强人民群众健康获得感，根据《上海市卫生健康发展“十四五”规划》，制定本实施方案。

  一、明确发展目标

  把社区卫生作为卫生健康发展的重要环节和改善民生的重要领域，加快资源配置和治理创新，推进社区卫生高质量发展，建设布局合理、设施完善、功能完备、服务优质的现代化社区卫生服务体系，不断提升社区卫生服务能力，让人民群众就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。

  ——服务网络布局更加完善。到2025年，按照功能定位、区域特点和居民需求，因地制宜新建、改建一批社区卫生服务机构，社区卫生服务设施15分钟慢行可达覆盖率达到90%以上。

  ——基本医疗服务能力再上新台阶。到2025年，基本实现全市社区医疗服务横向同质化，社区常见病诊疗服务与上级医院纵向同质化水平显著提升，康复护理服务能力逐步增强，社区门诊量占本市常住居民门诊总量的比例达到40%以上，逐步夯实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。

  ——公共卫生服务能力不断提升。到2025年，基本完成社区健康管理中心建设，社区基本和重大公共卫生服务管理指标全面达标，传染病、慢性病防控和健康管理能力显著提升。

  ——社区成为中医服务主阵地。到2025年，中医特色专病（专科）服务实现社区卫生服务中心全覆盖，社区卫生服务站和村卫生室中医药服务能力明显提升，社区中医药特色优势进一步发挥。

  二、强化功能定位

  （一）强化优质可及的基本医疗服务功能。以全科服务为导向，提升社区常见病、多发病的诊疗、鉴别诊断和分诊、转诊服务能力。社区门诊以全科为主，提升中医诊疗和急救服务水平，有条件的可以开展适宜外科手术。住院治疗以康复、护理、安宁疗护为主，拓展家庭病床服务。强化社区卫生服务站（村卫生室）常见病、多发病的简易诊疗服务、巡诊服务和中医药服务等。

  （二）强化医防融合的公共卫生网底功能。加强社区公共卫生应急处置能力建设，完善社区发热门诊（哨点诊室）功能，落实社区卫生服务站（村卫生室）传染病疫情报告制度，提升重大传染病社区预警能力和应急医疗救治能力，协同做好社区疫情调查处置。聚焦失能失智老年人、发育障碍儿童、孕产妇、肿瘤患者、精神障碍患者等重点人群和主要慢性病患者，坚持医防融合，强化社区综合防治。

  （三）强化以人为中心的健康管理服务功能。以家庭医生制度为基础，以电子健康档案为依托，发挥中医治未病作用，以个人居住地和功能社区为着力点，建立以人为中心的全生命周期健康管理模式，提供筛查评估、健康教育、随访管理等分级、连续、全程的健康服务与管理。倡导健康生活方式，指导社区居民开展慢性病、心理健康等自我健康管理。

  （四）强化重点人群的康复护理服务功能。发展门诊、住院、居家相结合的社区康复服务。为有康复需求的老年人、儿童、残疾人、肢体功能障碍人群等和上级医院下转患者，提供功能评定、康复治疗和护理、转诊等服务。对符合条件的行动不便、失能失智老年人和残疾人等，提供家庭病床出诊、居家康复护理和巡诊服务。优化社区卫生服务机构与养老机构、社区托养机构签约服务。开展居家和医疗、养老机构相衔接的安宁疗护服务。

  三、强化分级诊疗

  （一）推进基本医疗服务同质化。依托现有管理体系和专业力量，以社区医疗同质化为切入点，加强卫生技术评估与循证决策专业能力建设。制定社区医疗服务基本病种清单，建立动态调整机制。完善技术目录和临床路径，强化临床路径应用的培训、考核与管理。加快推动人工智能辅助诊断在社区卫生服务机构的应用，提升社区医生疾病诊断能力。开展海派特色中医专病（专科）进社区行动，提升社区中医诊疗水平。加快社区康复中心、护理中心建设，推进康复、护理服务同质化。以高血压、糖尿病等常见病为切入点，开展社区诊疗服务与上级医院纵向同质化试点。（责任部门、单位：各区政府、市卫生健康委（市中医药管理局）、申康医院发展中心、市经济信息化委）

  （二）优化门诊和转诊预约服务。在二级及以上医院推行非急诊预约服务制度，鼓励非急诊患者通过基层预约转诊就诊。加强门诊号源统筹管理，二、三级医院号源分配向社区倾斜，为社区预约上级号源提供支撑。在市级医院和区域性医疗中心建立转诊工作责任制，在医院门诊总服务台设立服务专窗，安排经家庭医生转诊至上级医院的签约居民优先就诊、优先检查、优先住院。家庭医生可开具并优先预约上级医院适宜检查检验项目。推进社区与上级医院之间的双向转诊，并加强管理和考核，鼓励二、三级医院向社区转诊，优化市级医院诊疗病种结构。（责任部门、单位：各区政府、申康医院发展中心、市卫生健康委、市经济信息化委）

  （三）推进医联体内资源下沉。加强医联体内各级医疗机构之间的分工协作，加大上级医院对社区卫生服务中心在学科、人力、技术等方面的支撑力度，建立信息数据统一归口和共享机制。推动医联体上级医院适宜科室专家下沉社区，巩固疫情防控期间专家下社区分片指导机制，鼓励在社区设立专家工作站。紧密型医联体牵头医院要为家庭医生或基层医疗卫生机构留出一定比例的门诊号源和住院床位。（责任部门、单位：市卫生健康委、各区政府、申康医院发展中心、市经济信息化委）

  （四）加强与医保、价格政策联动。基本医保基金增量向社区卫生服务机构倾斜，根据诊疗比例情况，动态调整社区卫生服务机构医保预算总额，探索建立按人头、按病种、按床日付费等医保支付机制。对合理控费的社区卫生服务机构，医保基金实行结余留用、合理超支分担。优化参保人员在社区和上级医院就诊的医保报销比例设置，引导居民就诊下沉。根据居民需求增加社区卫生服务项目，放宽技术准入标准。完善社区卫生服务价格目录，合理确定适宜项目价格并纳入医保支付。优先调整社区卫生服务项目价格，调价额度向社区倾斜。（责任部门：市医保局、市财政局、市卫生健康委）

  四、做实签约服务

  （一）扩大服务覆盖面。推进以家庭为单元的签约服务，改善居民体验，形成稳定的签约服务关系，落实家庭医生健康守门人责任。落实重点人群应签尽签和分类分级管理。将家庭医生签约服务延伸至养老机构，促进医养结合。推进企事业单位、产业园区、商务楼宇、校园等功能社区人群的签约服务，稳步扩大签约服务覆盖面。到2025年，本市常住居民家庭医生签约服务覆盖率达到45%。（责任部门、单位：各区政府、市卫生健康委、市民政局、市教委）

  （二）拓展服务内涵。丰富家庭医生签约服务内容，在全科服务基础上，结合居民需求，开展公共卫生、康复、护理、儿科、口腔等适宜服务。对签约居民开展健康评估，制定个性化健康管理方案，做好分类管理，开展健康指导与干预。利用市、区两级“互联网+签约服务”平台，为签约居民提供互联网诊疗咨询和健康管理服务。（责任部门、单位：各区政府、市卫生健康委）

  （三）充实服务力量。加强全科医生与公共卫生医师的分工协作，鼓励社会工作者、健康管理师、长护险护理员、志愿者等协助参与，形成家庭医生签约服务合力。支持社会办医疗机构和功能社区内设医疗机构提供家庭医生签约服务，将符合条件且有意愿的相关机构纳入医保定点。（责任部门、单位：各区政府、市卫生健康委（市中医药管理局）、市医保局）

  （四）提升服务质量。依托市、区两级家庭医生签约服务质控中心，加强签约服务质量管理。优化签约服务质量评价机制，以有效签约、有效服务、有效健康管理、有效控费等为重点，完善评价指标体系，将评价结果与签约服务费等挂钩。在增加签约服务内容、提高服务质量的基础上，建立签约服务费标准动态调整机制。（责任部门、单位：市卫生健康委、各区政府、市医保局、市财政局、市人力资源社会保障局）

  五、优化资源配置

  （一）完善设施规划布局。加强人口导入区、国家和本市重点战略承载区、资源薄弱地区的社区卫生服务网络布点。按照城乡特点和人口规模结构，以落实功能和满足居民需求为目标，结合城市更新和“15分钟社区生活圈”建设，因地制宜开展社区卫生服务机构新建、迁建和改（扩）建。推进社区卫生服务机构与养老机构、社区综合为老服务中心等毗邻设置。合理增加社区卫生服务机构床位设置，促进社区住院与家庭病床服务有序衔接。（责任部门、单位：各区政府、市卫生健康委、市规划资源局、市发展改革委、市财政局、市住房城乡建设管理委、市民政局）

  （二）合理配置医疗设备。按照提升社区卫生服务能力的要求，加强社区检查检验设备配置，提供心电、影像、检验、超声等服务，加快完善除颤仪、心电监护仪、雾化仪、简易肺功能仪、供氧、中医诊疗等必备医疗设备配置，有条件的社区可配置无创呼吸机、CT等设备。暂时不具备条件的社区可通过与上级医院或第三方专业机构签订服务合作协议，满足相关诊疗需求。加强医务人员操作培训，提升对相关设备的使用能力，提高利用率。（责任部门、单位：各区政府、市卫生健康委（市中医药管理局）、市财政局、申康医院发展中心）

  （三）优化药品配备供应。放宽社区基本药物用药比例限制，扩展药物配备范围，加强与二、三级医院用药目录衔接，实现区域内医疗机构常见病用药目录一致。建立医联体内统一的药品采购目录和供应保障机制。支持医疗机构中药制剂在符合条件的医联体内社区卫生服务机构调剂使用。加强上级医疗机构药师下沉社区开展用药指导和帮扶，探索建立区域处方前置审核中心，提升社区合理用药水平。强化互联网医疗平台功能，为保障社区用药提供补充渠道。基于“上海中药云”平台，开展区域中药审方，加强药事管理，强化中药饮片代煎配送和试点饮片可追溯全流程管理，确保中药饮片质量。（责任部门、单位：市卫生健康委（市中医药管理局）、市医保局、市药品监管局、各区政府、市财政局、申康医院发展中心）

  （四）强化学科人才支撑。鼓励医学院校开设全科医学专业，将全科医学纳入本市卫生健康系统学科建设计划，在临床研究、科普项目立项中给予一定倾斜。鼓励医学院校将社区卫生服务中心作为临床教学基地或附属社区卫生服务中心。扩大全科医生规范化培训规模，提高规范化培训招录率，适当增加与临床医学硕士专业学位教育相衔接的全科生员名额。开展郊区定向医学生免费培养，提高培养质量。扩大社区公共卫生人员招录，区疾控机构新招录人员下沉社区3-6个月。完善社区医生继续教育和进修制度，加强全科、公共卫生和中医药服务能力培训，原则上社区医生每五年至上级医院进修或多点执业3-6个月。选拔优秀的社区医生至上级医院多点执业，培养全科医学骨干人才。对社区非中医类别医务人员开展中医药技能培训，经考核合格后允许开展相应的中医药服务。（责任部门、单位：市教委、市卫生健康委（市中医药管理局）、各区政府、申康医院发展中心）

  六、完善治理机制

  （一）深化医防融合机制。推动社区公共卫生科室规范化建设，健全社区发热门诊（哨点诊室）监测预警网络，建设儿童早期发展基地，做实社区心理咨询点。推动公共卫生专业机构、医院和社区卫生服务中心健康管理信息互联互通。加强属地公共卫生专业机构对社区卫生服务机构的业务指导和支撑，完善社区重点疾病多病共防模式。通过社区卫生服务中心衔接各级各类医疗资源，推进社区健康管理中心建设，加强重点人群分类分级健康管理。推进居（村）委公共卫生委员会建设，建立常态化管理和应急管理动态衔接的基层公共卫生管理机制。（责任部门、单位：各区政府、市卫生健康委（市中医药管理局）、申康医院发展中心、市民政局）

  （二）优化人事薪酬机制。按照提升社区卫生服务能力的要求，根据社区卫生服务中心定编标准，结合新增床位数、诊疗服务下沉等因素，积极保障社区卫生服务机构人员编制。加强区域内人员编制统筹使用，盘活用好存量编制。完善二、三级医院医生晋升职称前服务基层制度，对晋升职称前服务基层的上级医院医生进行区级统筹调配。鼓励上级医院医生通过医联体统筹或多点执业方式到基层服务。统筹平衡社区卫生服务机构与公立医院等医疗卫生机构绩效工资水平，稳步提高社区卫生服务机构绩效工资水平。在坚持收支两条线管理的基础上，加强绩效考核，重点向一线岗位医务人员倾斜，鼓励优绩优酬。（责任部门、单位：各区政府、市委编办、市人力资源社会保障局、市财政局、市卫生健康委、申康医院发展中心）

  （三）完善评价考核机制。以基本医疗、签约服务、转诊服务、健康管理、中医药服务、康复护理、公共卫生服务和合理控费等为重点，建立包括服务能力、服务质量、服务满意度在内的社区卫生服务综合评价机制，将考核评价结果与医保支付、绩效核定等挂钩，促进社区卫生服务中心高质量发展。依托电子健康档案和电子病历系统，整合居民疾病诊疗和健康管理数据，实现社区卫生服务机构考核定量指标客观采集。明确全科医生临床能力要求，定期开展全科医生能力评估考核。完善公立医院考核和激励机制，引导二、三级医院支持社区提升诊疗服务能力。（责任部门、单位：各区政府、市卫生健康委（市中医药管理局）、市医保局、市人力资源社会保障局、市财政局、申康医院发展中心）

  （四）强化数智赋能机制。依托“电子政务云”试点推进社区卫生服务数字底座建设。加快社区卫生治理智慧化，加强社区与上级医疗机构电子病历、电子健康档案等互通共享，推进电子处方流转和信息调阅。鼓励应用信息新技术，扩大社区卫生服务数字化应用场景，建设智能健康管理系统、门诊预约系统、诊后随访系统，加快智能康复护理设备应用，开展互联网社区卫生服务。在区域性医疗中心、医联体牵头医院加强远程医疗中心建设，向社区提供远程会诊、预约转诊、互联网复诊、远程检查等服务。打造社区健康科普共享平台，精准推送健康科普知识。（责任部门、单位：各区政府、市卫生健康委、市经济信息化委、申康医院发展中心）

  七、强化保障措施

  （一）明确职责分工。各区要承担主体责任，制定年度目标、细化任务清单，切实落实本实施方案要求。卫生健康部门要牵头推进，并开展定期监测评估。各相关部门按照职责，共同推进各项任务落地。（责任部门、单位：各区政府、各相关部门）

  （二）加大投入保障。加大财政投入力度，强化各区财政支出保障责任，加强市级财政转移支付。优化财政支出结构，财政支出向社区卫生服务机构倾斜。发挥财政资金、医保基金支付的引导作用，保障社区卫生服务中心公益性运行。完善政府主导、全社会参与的社区卫生多元化投入机制，探索商业健康保险与社区卫生服务机构的合作机制。（责任部门、单位：各区政府、市财政局、市医保局）

  （三）强化宣传引导。加大家庭医生签约服务宣传引导力度，加强对分级诊疗理念、社区特色服务项目和适宜技术宣传，增加居民对社区卫生服务的认同感。培育树立家庭医生典型，提高全社会对社区医务人员的认可度，增进社区医务人员职业荣誉感。（责任部门、单位：各区政府、市委宣传部、市精神文明办、市卫生健康委）

  （四）鼓励多方参与。完善街镇（村居）、公安派出所、社区卫生服务中心常态化联动机制。鼓励企事业单位、社会组织共同参与社区健康治理。（责任部门、单位：各区政府、市民政局、市公安局、市卫生健康委）